Skąd tabletka wie, że boli mnie lewa kostka, czyli o bólu i jego leczeniu (1)

 Ból jest nieodłączną częścią naszego życia: towarzyszy nam już od czasu przed narodzinami aż do śmierci. Często narzekamy, że coś nas boli i marzymy o życiu bez bólu, ale czy to byłoby dla nas dobre?

Podstawowym „zadaniem” bólu jest przecież ochrona organizmu przed pogorszeniem stanu czy urazu – kiedy coś nas boli, odruchowo chronimy bolące miejsce, łapiąc się za głowę, rękę czy policzek lub kuląc się w przypadku bólu brzucha. Następnie podejmujemy kolejne działania mające na celu przyniesienie ulgi w bólu poprzez opatrzenie rany, wyjęcie drzazgi z palca lub przyłożenie zimnego lub gorącego kompresu. Czasami bierzemy też środki uśmierzające ból.

Czy można w ogóle nie czuć bólu? Niestety (!) można: bólu nie czują osoby z uszkodzonymi określonymi nerwami, ponieważ sygnał o urazie nie dociera wtedy do mózgu. Najbardziej znanym przypadkiem takiego uszkodzenia jest neuropatia cukrzycowa, w przebiegu której występują zaburzenia czucia, zwłaszcza w dłoniach i stopach. W efekcie pacjenci mogą nie odczuwać zimna, nadmiernego ciepła (oparzenia) lub nie zdawać sobie sprawy z urazów. W wielu przypadkach prowadzi to do powstania tak zwanej stopy cukrzycowej. Nieleczona stopa cukrzycowa grozi amputacją kończyny, dlatego tak ważna w przypadku neuropatii cukrzycowej jest właściwa pielęgnacja i regularne odwiedzanie podologa i lekarza.

Jeszcze bardziej złożonym przypadkiem jest zespół CIPA (Congenital Insensitivity to Pain and Anhydrosis), czyli zespół wrodzonej niewrażliwości/obojętności na ból z anhydrozą (brakiem pocenia się). Jest to niezwykle rzadka choroba genetyczna, w przebiegu której występuje szereg objawów: przede wszystkim jest to brak odczuwania bólu i pocenia się (istnieje też podtyp tego zespołu, w którym wydzielanie potu nie jest upośledzone), ale także skłonność do zakażeń i złamań kości, opóźniony rozwój umysłowy, chwiejność emocjonalna, częsta gorączka, pogrubiona skóra itd. Pacjenci z reguły mają mocno pokaleczone dłonie, wargi, dziąsła i język. Tutaj możecie obejrzeć dokument o jednej z osób z tym zespołem.

Zatem ostry ból jest dla nas „dobry”, ale co z bólem przewlekłym lub nawracającym? Ból przewlekły dotyka wielu osób na świecie, często bez wyraźnej przyczyny, jak ma to miejsce w bólu ostrym. Czasami bierze się z zaburzeń przewodnictwa (organizm „wariuje” i bez przerwy wysyła sygnały bólowe do mózgu), czasem towarzyszy przewlekłym schorzeniom, a czasem jest bólem psychosomatycznym. Taki ból jest często na przykład zgłaszany przez osoby z PTSD albo depresją; jeśli spytać chorych na depresję, jakie odczuwają objawy, to większość z nich zgłosi ważny wspólny mianownik: ból całego ciała – i choć ból ten wydaje się nie mieć przyczyny, to jednak występuje: jest to reakcja mózgu na długotrwały stres i podwyższone stężenie kortyzolu. Bardzo pouczający wywiad na temat zaburzeń psychosomatycznych znajdziecie tutaj.

Przewlekły ból z kolei w przebiegu chorób wiąże się z powtarzalnymi bodźcami bólowymi, które doprowadzają do rozregulowania naturalnych mechanizmów „zapominania” o bólu i wydzielania naszych własnych opioidów endogennych (w przypadku ostrego bólu ta reakcja prowadzi do swego rodzaju stępienia bodźca, bo inaczej nie poradzilibyśmy sobie z ciągłą stymulacją receptorów bólowych). Przewlekły ból zdaje się mieć związek z tym, jak działa nasz ośrodkowy układ nerwowy i jego plastycznością (prawdopodobnie zaangażowane są w to komórki glejowe, dlatego czasem taki ból nazywa się, w odróżnieniu od neuropatii, gliopatią).

Oczywiście jest też „pozytywny” ból przewlekły, czyli taki, który ostrzega nas przed stawaniem na chorej nodze lub zjedzeniem kolejnego kawałka tortu mimo przepełnionego żołądka.

Anatomia bólu

Jak „trafia do nas” ból? W przypadku bólu ostrego pierwszym receptorem bólu jest nocyceptor, czyli pierwszy neuron drogi bólowej. Jeśli świta Wam tutaj łacina i „nocere”, to bardzo słusznie, bo nazwa jest połączeniem tego łacińskiego słowa (uszkadzać, sprawiać ból) i słowa „receptor”. Nocyceptory znajdują się we wszystkich tkankach poza ośrodkowym układem nerwowym; dzielimy je według tego, jakie aksony (włókna nerwowe) posiadają:

• włókna IV/C występują w większości nocyceptorów: mają małą średnicę i są niezmielizowane, więc sygnały poruszają się w nich stosunkowo wolno i w sposób ciągły, a ból przez nie przewodzony jest dość trudny w lokalizacji („bolą mnie plecy”) i odczuwany jako tępy i palący;
• włókna III/Aδ mają cienką osłonkę mielinową; to one umożliwiają nam precyzyjną lokalizację bólu (ukłucie igłą w dane miejsce) i szybsze przewodzenie; odpowiadają one za szybkie wycofanie ręki z ognia lub zeskoczenie z szutrowej nawierzchni, na którą trafimy boso;
• włókna Aβ natomiast nie powodują świadomego odczuwania bólu.

Nocyceptory mają także swoje specjalizacje zależne od tego, gdzie są rozmieszczone: w skórze mamy głównie włókna Aδ, z kolei włókna C odpowiadają za odczuwanie temperatury lub reagują na bodźce mechaniczne czy chemiczne. Z kolei nocyceptory trzewne słabiej reagują na bodźce termiczne i mechaniczne (jak cięcie), ale są bardzo wrażliwe na rozciąganie – dlatego przejedzenie czy gazy powodują ból.

Sygnał o bólu dociera następnie do mózgu, a kluczowymi strukturami tutaj są wzgórze i kora mózgowa, które odbierają ból i reagują na niego w mechanizmie dwukierunkowym. Nie będę tu się rozpisywać o tym, jak sygnał wędruje przez mózg (częściowo opiszę to dalej), ale najważniejszą informacją, która przyda nam się później, jest to, że ból nie jest proporcjonalny do zakresu uszkodzenia. Krótko mówiąc, oparzenie całej dłoni nie boli bardziej niż oparzenie palca, a bardzo często też nie boli dłużej. Z kolei oparzenie termiczne charakteryzuje się szybszym przewodzeniem bólu od oparzenia chemicznego, dlatego tak bardzo ważne jest noszenie odzieży ochronnej podczas pracy z chemikaliami.

Jak leczymy ból?

Obecnie najchętniej sięgamy od razu po tabletkę czy inny sprawdzony sposób, niekoniecznie dobry (łyknięcie orzechówki na ból żołądka niejednego wrzodowca wyprawiło prawie na tamten świat), a odchodzimy od stosowanych niegdyś metod leczenia (lub nieleczenia!) bólu, co w niektórych przypadkach może nam... zaszkodzić. Z tego powodu koniecznie trzeba słuchać lekarza i farmaceuty, bo nie każdy lek przeciwbólowy można stosować przy każdym rodzaju bólu.

Przykładem może być leczenie bólu przy złamaniach: najbezpieczniejszym środkiem pierwszej linii jest paracetamol (potem kodeina i morfina). Z badań wynika, że niesterydowe leki przeciwzapalne mogą potencjalnie spowalniać gojenie, chociaż cały czas mamy na ten temat bardzo różne doniesienia.

Warto też pamiętać, że nasz organizm umie sobie sam poradzić z bólem, wysyłając „z apteki” opioidy endogenne, dlatego też czasami lepiej jest chwilę poczekać, napić się wody, opatrzyć oczywiście ewentualny drobny uraz, a nie sięgać od razu po lek. Dobrze sprawdzają się zimne lub ciepłe kompresy, czasami zalecany jest lekki ruch – a bóle pleców, na które skarżymy się po trzydziestce, najlepiej leczyć regularną aktywnością fizyczną w konsultacji z lekarzem i fizjoterapeutą. Niestety zwykle łatwiej i szybciej jest połknąć lek, narażając się z czasem na powodowanie przez niego działania niepożądane: NLPZ i inne leki przeciwbólowe są dostępne bez recepty i dlatego pacjenci często zapominają, że niekontrolowane stosowanie tych środków może zaszkodzić.

Zanim przejdziemy do trudnego tematu, czyli mechanizmu działania różnych leków, chciałam przypomnieć mój ulubiony papirus Ebersa: dzięki niemu poznaliśmy, co trapiło starożytnych Egipcjan... i co stosowali w leczeniu nie tylko bólu.

Na ból głowy zalecano przygotowanie maści z cebuli (cebula była świętym warzywem Egiptu!), ryb i ości, miodu, żywic, natronu i owoców i smarowanie głowy taką maścią przez cztery dni. Jednak i wtedy już znane było działanie maku – na silny ból stosowano na przykład maść z makówek roztartych w oślim łoju. Spożywano też wywary zawierające opium, a papirus Ebersa wspomina o podawaniu ich płaczącym dzieciom...

Mak. Źródło: Freepik

 

Sposób działania leków przeciwbólowych opiszę w kolejnej części.